PEMERINTAH
KABUPATEN LUWU
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMK
NEGERI 2 BELOPA
Alamat
: Jl. Andi balobo Lebani Kec.Belopa Utara Kab.Luwu 91994
FORMULIR
PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN
PELAJARAN 2012/2013
A.
DATA
PRIBADI CALON PESERTA DIDIK BARU
1.
Nama
Calon Peserta Didik Baru :…………………………………………………………………
2.
N I S N :…………………………………………………………………
3.
Jenis
Kelamin :…………………………………………………………………
4.
Tempat/Tanggal
Lahir :…………………………………………………………………
5.
Agama :…………………………………………………………………
6.
Asal
Sekolah :…………………………………………………………………
7.
Alamat Lengkap :…………………………………………………………………
8.
Nomor
STTB :……………………………..Tanggal
STTB…………………..
9.
Jumlah
Saudara :…………………………………………………………………
B.
DATA
PRIBADI CALON SISWA
1.
Nama
Ayah :…………………………………………………………………
2.
U m u r :…………………………………………………………………
3.
Pekerjaan :…………………………………………………………………
4.
Pendidikan :…………………………………………………………………
5.
Penghasilan/Bulan :…………………………………………………………………
6.
Alamat Lengkap :…………………………………………………………………
7.
Nama
Ibu :…………………………………………………………………
8.
Umur :…………………………………………………………………
9.
Pendidikan :…………………………………………………………………
10. Pekerjaan :…………………………………………………………………
11. Alamat :…………………………………………………………………
12. Nomor Telepon/HP :…………………………………………………………………
DIISI
BILA CALON PESERTA DIDIK DIASUH / DIBIAYAI OLEH SELAIN ORAG TUA
1.
Nama
Wali :…………………………………………………………………
2.
Pendidikan
Wali :…………………………………………………………………
3.
Pekerjaan
Wali :…………………………………………………………………
4.
Alamat Lengkap
Wali :…………………………………………………………………
C.
DIISI
SESUAI PRESTASI CALON PESERTA DIDIK
1.
Bila
anda beragama Islam, Apakah anda dapat menbaca Al-Quran ? …………………………..
Apakah anda dapat menulis huruf hijaiyah ?................................................................................
2.
Bila
anda beragma bukan Islam, dalam bentuk apa peribadatan Anda?.......................................
……………………………………………………………………………………………………
3.
Prestasi
Akademik …………………. Prestasi Olahraga dan Seni ………………………………
4.
Dari
mana anda mengetahui keberadaan SMK Negeri 2 Belopa ?................................................
5.
Program
Keahlian yang anda pilih : ( Beri
Tanda Silang X yang di pilih )
1.
Teknik
Gambar Bangunan (TGB)
2.
Teknik
Audio Video (TAV)
3.
Teknik
Komputer dan Jaringan (TKJ)
4.
Administrasi
Perkantoran (AP)
………………………….2012
Mengetahui/Menyetujui
:
Orang
Tua/Wali Siswa, Calon
Peserta Didik Baru,
(………………………….) (……………………………..)
Catatan : Pendaftaran dan Pengembalian Formulir mulai
06 Juni 2012 dengan melampirkan :
1.
Foto
Copy SKHU/STTB atau Surat Keterangan
Lulus (1 Lembar)
2.
Foto
Copy Rapor Semester V dan VI.
3.
Pasfoto ukuran 3x4 cm
1 lembar
SURAT
PERNYATAAN PESERTA DIDIK
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
N a m a
:…………………………………………………………………..
2.
N I S N :…………………………………………………………………..
3.
Jenis
Kelamin :…………………………………………………………………..
4.
A g a m
a :…………………………………………………………………..
5.
Nomor
Formulir : ………………………………………………………………….
6.
Nomor
Pendaftaran :…………………………………………………………………..
7.
Diterima
di kelas :…………………………………………………………………..
8.
Nama
Orang Tua :…………………………………………………………………..
9.
Pekerjaan
Orang Tua :…………………………………………………………………..
10. Agama Orang Tua :…………………………………………………………………..
11. Nama Wali :…………………………………………………………………..
12. Pekerjaan Wali :…………………………………………………………………..
13. Hubungan dengan Wali :…………………………………………………………………..
14. Alamat :…………………………………………………………………..
15. Nomor Tlp/HP :…………………………………………………………………..
M e n y a t a k a n
1.
Bersedia
mengikuti secara aktif proses kegiatan Belajar mengajar di kelas dengan tekun
dan penuh semangat.
2.
Bersedia
mengikuti peraturan dan tata tertib sekolah selama berada dalam lingkungan
sekolah.
3.
Akan
menjaga nama baik saya sendiri, keluarga, sekolah, masyarakat, dan pemerintah.
4.
Bersedia
melengkapi buku pelajaran yang tidak disediakan oleh sekolah.
5.
Sanggup
mengikuti pendidikan Agama………………………
6.
Bersedia
mengikuti kegiatan ekstrakurikuler secara aktif
yang dilaksanakan oleh sekolah.
7.
Bersedia
selalu memelihara tata krama sifat sopan dan santun terhadap siswa (i)
8.
Apabila
saya tidak mentaati dan melaksanakan salah satu atau keseluruhan dari isi surat
peryataan ini maka saya dengan rela dan ikhlas menerima sanksi atau hukuman
yang dijatuhkan oleh pihak sekolah kepada saya berupa :
a.
Diskorsing
atau tidak diperbolehkan mengikuti mata pelajaran selama jangka waktu tertentu
b.
Dikembalikan
kepada orang tua/wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar –
benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab yang diketahui oleh
orang tua / wali saya.
………………………….2012
Mengetahui/Menyetujui
:
Orang
Tua/Wali Peserta Didik, Yang membuat Pernyataan,
(………………………….) (……………………………..)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar