Selasa, 03 Juli 2012

formulir pendaftaran

info PPDB 2012
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMK NEGERI 2 BELOPA
Alamat : Jl. Andi balobo Lebani Kec.Belopa Utara Kab.Luwu  91994

FORMULIR
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU  (PPDB)
                                     TAHUN PELAJARAN 2012/2013           

A.     DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK BARU
1.      Nama Calon Peserta Didik Baru          :…………………………………………………………………
2.      N I S N                                                :…………………………………………………………………
3.      Jenis Kelamin                          :…………………………………………………………………
4.      Tempat/Tanggal Lahir              :…………………………………………………………………
5.      Agama                                                 :…………………………………………………………………
6.      Asal Sekolah                            :…………………………………………………………………
7.      Alamat Lengkap                       :…………………………………………………………………
8.      Nomor STTB                           :……………………………..Tanggal STTB…………………..
9.      Jumlah Saudara                                   :…………………………………………………………………

B.     DATA PRIBADI CALON SISWA
1.      Nama Ayah                             :…………………………………………………………………
2.      U m u r                                                :…………………………………………………………………
3.      Pekerjaan                                 :…………………………………………………………………
4.      Pendidikan                               :…………………………………………………………………
5.      Penghasilan/Bulan                   :…………………………………………………………………
6.      Alamat Lengkap                       :…………………………………………………………………
7.      Nama Ibu                                 :…………………………………………………………………
8.      Umur                                       :…………………………………………………………………
9.      Pendidikan                               :…………………………………………………………………
10.  Pekerjaan                                 :…………………………………………………………………
11.  Alamat                                     :…………………………………………………………………
12.  Nomor Telepon/HP                  :…………………………………………………………………
           
DIISI BILA  CALON PESERTA DIDIK  DIASUH / DIBIAYAI OLEH SELAIN ORAG TUA
1.      Nama Wali                               :…………………………………………………………………
2.      Pendidikan Wali                      :…………………………………………………………………
3.      Pekerjaan Wali                         :…………………………………………………………………
4.      Alamat Lengkap Wali              :…………………………………………………………………

C.     DIISI SESUAI PRESTASI CALON PESERTA DIDIK
1.      Bila anda beragama Islam,  Apakah anda dapat menbaca  Al-Quran ? …………………………..
Apakah anda dapat menulis huruf  hijaiyah ?................................................................................
2.      Bila anda beragma bukan Islam, dalam bentuk apa peribadatan Anda?.......................................
……………………………………………………………………………………………………
3.      Prestasi Akademik …………………. Prestasi Olahraga dan Seni ………………………………
4.      Dari mana anda mengetahui keberadaan SMK Negeri 2 Belopa ?................................................
5.      Program Keahlian yang anda pilih : ( Beri Tanda Silang X yang di pilih )
1.      Teknik Gambar Bangunan (TGB)
2.      Teknik Audio Video (TAV)
3.      Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
4.      Administrasi Perkantoran (AP)
………………………….2012
Mengetahui/Menyetujui :  
Orang Tua/Wali Siswa,                                                      Calon Peserta Didik Baru,



(………………………….)                                                 (……………………………..)
Catatan :          Pendaftaran dan Pengembalian Formulir  mulai  06 Juni 2012 dengan  melampirkan :
1.      Foto Copy  SKHU/STTB atau Surat Keterangan Lulus (1 Lembar)
2.      Foto Copy Rapor Semester  V dan VI.
3.      Pasfoto  ukuran 3x4 cm  1 lembar


SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.         N a m a                           :…………………………………………………………………..
2.         N I S N                           :…………………………………………………………………..
3.         Jenis Kelamin                 :…………………………………………………………………..
4.         A g a m a                        :…………………………………………………………………..
5.         Nomor Formulir              : ………………………………………………………………….
6.         Nomor Pendaftaran        :…………………………………………………………………..
7.         Diterima di kelas             :…………………………………………………………………..
8.         Nama Orang Tua            :…………………………………………………………………..
9.         Pekerjaan Orang Tua      :…………………………………………………………………..
10.     Agama Orang Tua           :…………………………………………………………………..
11.     Nama Wali                      :…………………………………………………………………..
12.     Pekerjaan Wali                :…………………………………………………………………..
13.     Hubungan dengan Wali  :…………………………………………………………………..
14.     Alamat                            :…………………………………………………………………..
15.     Nomor Tlp/HP                :…………………………………………………………………..
M e n y a t a k a n
1.         Bersedia mengikuti secara aktif proses kegiatan Belajar mengajar di kelas dengan tekun dan penuh semangat.
2.         Bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib sekolah selama berada dalam lingkungan sekolah.
3.         Akan menjaga nama baik saya sendiri, keluarga, sekolah, masyarakat, dan pemerintah.
4.         Bersedia melengkapi buku pelajaran yang tidak disediakan oleh sekolah.
5.         Sanggup mengikuti pendidikan Agama………………………
6.         Bersedia mengikuti kegiatan ekstrakurikuler secara aktif  yang dilaksanakan oleh sekolah.
7.         Bersedia selalu memelihara tata krama sifat sopan dan santun terhadap siswa (i)
8.         Apabila saya tidak mentaati dan melaksanakan salah satu atau keseluruhan dari isi surat peryataan ini maka saya dengan rela dan ikhlas menerima sanksi atau hukuman yang dijatuhkan oleh pihak sekolah kepada saya berupa :
a.       Diskorsing atau tidak diperbolehkan mengikuti mata pelajaran selama jangka waktu tertentu
b.      Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab yang diketahui oleh orang tua / wali saya.


………………………….2012
Mengetahui/Menyetujui :  
Orang Tua/Wali Peserta Didik,                                            Yang membuat Pernyataan,




(………………………….)                                                 (……………………………..)


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar